Можно ли вылечить туберкулез при вич инфекции. ВИЧ и туберкулез: особенности и методы лечения. Течение туберкулеза может быть двух видов

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция является неизлечимой. Даже при приеме дорогостоящих препаратов нельзя побороть данную инфекцию, можно лишь облегчить наблюдаемые симптомы болезни и замедлить ее прогрессирование. У больных СПИДом существенно ослаблен иммунитет, поэтому именно эта группа лиц наиболее подвержена развитию иных болезней. Соответственно, люди с ВИЧ-инфекциями считаются потенциальными больными туберкулезом.

На ранних этапах протекания инфекции симптоматика не столь болезненна, как на более тяжелых стадиях заболевания. Ведь СПИД в начале развития не так сильно подавляет иммунитет как в дальнейшем. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в обостренной форме приводят к серьезному ухудшению состояния больных, течение каждого заболевания существенно осложняется.

Подробная информация о туберкулёзе находится

СПИД вместе с туберкулезом

На последних стадиях СПИД настолько ослабляет сопротивляемость человеческого организма при туберкулезе, что приводит к сильному повышению температуры тела (до 40С), тошноте и даже рвоте. Поражение всех органов протекает гораздо быстрее, это становится причиной летального исхода.

ВИЧ-инфекция с туберкулезом сочетается при таких случаях:

• Туберкулез у ВИЧ-инфицированных возникает первично
• СПИД с туберкулезом развиваются в организме одновременно
• Инфицирование происходит при иммунодефиците.

Основной причиной возникновения такого смертельного недуга как СПИД является употребление наркотических веществ, которые отравляют весь организм, разрушая иммунитет.

Также передача ВИЧ возможна при незащищенном половом контакте. При этом источник самого заболевания – носитель ВИЧ-инфекции.

Симптомы свидетельствующие о двух недугах

В случае обнаружения такого тяжелого недуга как СПИД, потребуется обратиться за профессиональной медицинской помощью, которая позволит продлить жизнь больных. Если течение ВИЧ-инфекции осложнено туберкулезом легких, наблюдаются следующие проявления:

• Регулярный сильный кашель
• Плохой аппетит
• Лихорадочное состояние
• Резкое снижение массы тела
• Вялость
• Приступы тошноты и позывы к рвоте
• Повышение температуры тела.

Осложненное течение ВИЧ-инфекции при туберкулезе чревато серьезными последствиями, что усложняет дальнейшее лечение. Сперва наблюдается поражение органов дыхания, постепенно происходит инфицирование всего организма. Если есть подозрение на туберкулез легких, стоит пройти комплексное обследование, после чего лечащим врачом производится оценка общего состояния больного и назначается эффективное лечение, в основном антибактериальное.

Определение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных

После того как будет установлено наличие ВИЧ-инфекции в организме, до развития самого заболевания под названием СПИД потребуется определить группу пациентов, которые могут заболеть туберкулезом, для дальнейшего ведения наблюдения врачом-фтизиатром. Благодаря установленному врачебному контролю удастся назначить эффективное лечение даже в том случае, когда развился СПИД,

При диагностировании ВИЧ-инфекции пациент должен быть информирован о том, какие признаки наблюдаются на ранних этапах развития туберкулеза легких. Стоит отметить, что продолжительность жизни таких пациентов в случае отсутствия надлежащего лечения очень коротка.

Лучевая диагностика органов грудной клетки проводится в момент постановки на учет, а затем не реже 1-2 раз на протяжении года. Наряду с этим важной процедурой является проведение туберкулиновой пробы у носителей ВИЧ-инфекции, такая диагностика является показательной.

При динамическом наблюдении за состоянием больных и обнаружении гиперергии и повышенной чувствительности к туберкулину врачом составляется прогноз, определяется, как и сколько принимать противотуберкулезные препараты или же назначается более глубокая диагностика организма.

Пациентам, у которых наблюдается активное выделение мокроты, рекомендуется проведение исследования на наличие туберкулезных микобактерий.

Пациенты с диагнозом СПИД сразу же попадают в группу риска по возникновению туберкулеза легких, каждому инфицированному показана комплексная диагностика организма. При ухудшении общего состояния потребуется срочная госпитализация.

Скрининговое обследование (комплексная диагностика)

Течение болезни на ранней стадии СПИДа не характеризуются какими-либо определенными симптомами, поэтому скрининговое обследование проводится так же, как и у тех, что не являются носителями ВИЧ-инфекции.

При выявлении туберкулеза легких у больных, страдающих ВИЧ, диагноз включает:

• Этап развития инфекции
• Наличие сопутствующих недугов.

Если у пациента с ВИЧ-инфекцией развитие сопутствующего заболевания связано с транзиторным снижением иммунной защиты, диагноз звучит так: ВИЧ-инфекция на стадии первичных симптомов.

Если при диагнозе СПИД возникает ограниченный процесс туберкулеза, то его не определяют как вторичную болезнь. Диагностируется латентное течение ВИЧ.

Лечение

Лечение туберкулеза легких при СПИДе осуществляется в стационарных условиях или же дома, после того как была проведена тщательная диагностика. Окончательное решение за врачом-фтизиатром, который учтет наблюдаемую симптоматику и общее состояние больного.

Зачастую лечение туберкулеза легких проводится в течение 3-8 месяцев, точную продолжительность можно определить индивидуально с учетом имеющегося анамнеза.

Стоит отметить, что эффективность назначенной противотуберкулезной терапии существенно выше, если лечить ВИЧ-инфекцию одновременно антиретровирусными лекарственными средствами.

Сколько будет длиться лечение заболевания, зависит также от эмоционального настроя пациента. При приеме неполного набора назначенных препаратов и преждевременном завершении терапии прогноз для больного весьма неблагоприятен. При нарушении режима приема лекарств развиваются медикаментозно устойчивые формы заболевания. Потребуется детальная диагностика организма, которая поможет определить дальнейшие действия лечащего врача. Лечение при этом более длительное и серьезное.

После излечения туберкулеза легких важно контролировать собственное состояние в противотуберкулезном диспансере, чтобы избежать рецидивов.

Профилактика

К числу профилактических мер, направленных на предупреждение развития болезни у ВИЧ-инфицированных, относят:

• Дважды в год проходить флюорографическое исследование, которое поможет выявить заболевание на ранних стадиях
• Регулярное проведение кожной пробы Манту (дважды в течение 12 месяцев)
• Дополнительные исследования по рекомендациям фтизиатра
• Соблюдение правил личной гигиены, обеспечение сбалансированного питания на протяжении всей жизни
• Полное исключение контактов с больными туберкулезом и лицами, у которых выявлены инфекционные заболевания (индивидуальная профилактика)
• Обращать внимание на первые признаки развивающегося недуга.

С учетом высокого риска возникновения туберкулеза легких у лиц с ослабленным иммунитетом даже при полном отсутствии симптомов болезни врачами могут назначаться противотуберкулезные препараты (ранняя профилактика), если была проведена комплексная диагностика организма. Очень важно пить назначенные лекарства курсом, который рекомендовал фтизиатр. Прерванное профилактическое лечение может спровоцировать возникновение медикаментозно устойчивой формы туберкулеза, которую трудно вылечить. Такая халатность может стоить вам жизни.

Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.

Её диагностируют в таких случаях:

• заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
• выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
• выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.

Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.

Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.

Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.

Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.

На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.

Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.

Влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции

Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.

Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.

Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.

В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе .

Клиническое течение ко-инфекции

Особенности клиники туберкулезного процесса у пациентов с иммунодефицитом

Особое внимание следует обратить на пациентов:

• с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
• контактных с бактериовыделителями в быту;
• с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).

Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:

У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.

Особенности течения туберкулезного процесса на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Позднее у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.

Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.

По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.

В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.

Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:

• сильное исхудание;
• стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
• ночное потоотделение;
• слабость, астения, сонливость;
• длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
• кровохарканье;

• боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
• диарея
• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
• возможно увеличение печени и селезенки
• у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.

При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).

Особенности течения ВИЧ-инфекции при туберкулезе

У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.

Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:

1. Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
2. Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
3. Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
4. Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
5. Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
6. Наличие кандидоза ротовой полости;
7. Неинформативность туберкулиновых проб;
8. (80-85%).

Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.

При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).

Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.

Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.

Диагностика

Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов

Обследования при подозрении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

• Обязательные:

1. сбор жалоб и анамнеза;
2. трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
3. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
4. трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.

• Дополнительные:

1. компьютерная томография органов грудной клетки;
2. фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования;
3. биопсия легких и увеличенных лимфоузлов;
4. фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.);
5. туберкулинодиагностика (проба Манту);
6. молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции);
7. пробная противотуберкулезная терапия.

Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:

Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом

• сбор жалоб и анамнеза заболевания;
• обследование периферических лимфоузлов;
• развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
• определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
• вирусологическое исследование крови;
• определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).

Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.

Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:

• биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
• биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
• компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
• пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
• посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.

Лечение

Основные принципы лечения ко-инфекции:

• лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
• лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
• если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
• после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
• профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.

Лечение туберкулеза на фоне иммунодефицита

Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).

Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап, который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.

Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).

Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:

Примечания: туберкулез костно-суставной системы лечится 9 месяцев, мочеполовой системы – 10 месяцев, а туберкулезный менингит – 12 месяцев.

Побочные реакции на антимикобактериальные препараты

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-положительных лиц развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Риск медикаментозной непереносимости растет с усилением иммуносупрессии, на фоне приема алкоголя и нерационального питания. Большинство побочных реакций возникает первые 2 месяца лечения.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов 1-й линии и методы их коррекции:

Лечение ВИЧ-инфекции на фоне туберкулеза

На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).

Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).

Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.

Если уровень CD4 – лимфоцитов>200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток < 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

В терминальной стадии СПИДа традиционная антимикобактериальная терапия является неэффективной — прогноз остается неблагоприятным, поскольку больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (чаще пневмоцистной пневмонии).

Во время лечения следует придерживаться инструкций врача. Ни в коем случае нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препаратов. В случае ухудшения самочувствия немедленно сообщите об этом врачу!

Медикаментозное взаимодействие

Рифампицин является наиболее активным препаратом для лечения туберкулеза, поэтому он имеет ряд побочных эффектов, касающихся взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности, препаратами АРТ.

Некоторые препараты АРТ противопоказан к совместному применению с рифампицином (ритонавир). Также при комбинированной терапии уменьшается концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови (индинавир, лопинавир, саквинавир). Это следует учитывать для увеличения дозы вышеуказанных препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта. Не рекомендуется назначать АРТ во время интенсивного этапа противотуберкулезного лечения.

На сегодняшний день туберкулёз и ВИЧ являются одними из наиболее распространённых заболеваний среди населения, которые требуют обязательной терапии. Это поможет улучшить качество жизни, а в первом случае - полностью излечечиться. Поэтому каждый должен знать основные признаки этих болезней, чтобы своевременно провести диагностику и приступить к их устранению.

ВИЧ и туберкулёз вместе протекают в достаточно агрессивной форме, так как на фоне иммунодефицита происходит стремительное развитие осложнений со стороны практически всех внутренних органов. В данном случае имеется ряд особенностей, которые рассмотрим дальше.

Если у пациента выявляется злокачественное течение туберкулёза, ВИЧ (СПИД) обязательно подозревается врачом и для его подтверждения проводятся соответствующие анализы. Одновременно и больные СПИДом рассматриваются, как возможные носители микобактерий.

Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных может протекать согласно следующим вариантам:

• Туберкулёз и ВИЧ-инфекция проникли в организм одномоментно.
• Патология лёгких возникла на фоне уже имеющегося иммунодефицита.
• Вирус иммунодефицита проник в организм, заражённый микобактериями раньше.

Пациенты, попадающие в первую категорию, подвергаются наибольшему риску, так как у них болезни протекают стремительно и за короткий промежуток времени могут привести к непоправимым состояниям.

Чтобы не допустить развития тяжёлых состояний, следует рассмотреть, можно ли вылечить туберкулёз при ВИЧ-инфекции, а также основные признаки этих патологий.

Причины развития туберкулёза на фоне ВИЧ

Вирус иммунодефицита проникает в организм через заражённые биологические жидкости, это может быть кровь, сперма, также частицы возбудителя инфекции содержатся в моче, грудном молоке больного.

Хотя туберкулёз и СПИД имеют совершенно разные пути инфицирования, заразится ими можно и одномоментно. А всё потому, что первый передаётся воздушно-капельным путём, и чтобы микобактерия проникла в организм, необязательно вступать в половые сношения или пользоваться одной иглой, как это часто бывает у наркоманов. Достаточно просто находиться в близком контакте с источником туберкулёза лёгких. При ВИЧ он несомненно начнёт сразу же размножаться и провоцировать возникновение соответствующей симптоматики, ведь из-за сниженного иммунитета организм не в состоянии справиться с возбудителем.

Формы туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Заболевание на фоне иммунодефицита может протекать в таких формах:

• Латентная . В данном случае микобактерии размножаются в организме заражённого человека, однако выраженная симптоматика со стороны внутренних органов отсутствует. Такая форма является распространённой.
• Активная . Такое течение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных встречается гораздо чаще. При этом происходит стремительное размножение микобактерий, наблюдаются выраженные симптомы патологии. Возбудители выделяются во внешнюю среду, что повышает риск распространения на окружающих.

При СПИДе данное заболевание быстро переходит из латентной в активную форму. Причиной тому могут послужить следующие факторы:

• Возраст больного старше 65 лет или дети младше 5.
• Несбалансированное питание.
• Беременность.
• Наличие вредных привычек, в частности, наркомания, алкоголизм.

В последнем случае туберкулёз, ВИЧ и гепатит зачастую протекают вместе, так как он возникает не только из-за сниженного иммунитета, но и на фоне системного токсического влияния на гепатоциты алкоголя и наркотических веществ.

Клиническая картина

Симптомы и признаки туберкулёза при ВИЧ в большинстве случаев не отличаются от типичного течения этой болезни у пациентов, не страдающих иммунодефицитом. Однако их выраженность определяется степенью запущенности процесса и периодов заражения.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ клиника зависит от очерёдности заражения данными заболеваниями. Первый протекает в злокачественной форме, если развивается в организме, страдающем иммунодефицитом. Чем менее устойчив клеточный иммунитет, тем более выраженными будут признаки недуга и не благоприятнее прогноз.

• Как правило, наблюдаются следующие симптомы:
• Лихорадка, повышенная потливость, особенно в ночное время.
• Слабость, снижение работоспособности.
• Кашель, который не проходит более 21 дня и не поддаётся лечению традиционными способами.
• Нарушение работы органов пищеварения.
• Кахексия (сильное исхудание). Пациенты сбрасывают около 10-20 кг, как правило, не менее 10% от массы тела, которая была до начала болезни.
• В запущенных случаях наблюдается кровохарканье.
• Боль в груди.

Кроме поражения лёгких, может наблюдаться туберкулёз лимфоузлов у ВИЧ-инфицированных. При этом они становятся достаточно плотными, их тяжело сместить хотя бы на несколько миллиметров при пальпации. На ощупь бугристые, увеличенные в размерах.

ВИЧ, туберкулёз и гепатит С также могут развиваться одновременно, так как первый поражает не только лёгкие, но и любые другие внутренние органы. Среди них печень, селезёнка, ногти, кожа, кости, половые органы. Выработка антител к ВИЧ при внелёгочном туберкулёзе происходит точно по такой же схеме.

Как протекает туберкулёз у ВИЧ-инфицированных детей?

Ребёнок нередко заражается этими заболеваниями от матери ещё в процессе вынашивания или в ходе родов. Подобное возможно, если женщина болела до наступления беременности или заразилась после её наступления.

Дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей, обязательно разобщаются сразу же после родов, чтобы снизить вероятность заражения, если этого ещё не произошло. ВИЧ и туберкулёз у детей протекает примерно с такой же симптоматикой, однако незрелому организму очень тяжело бороться с возбудителями. При этом отмечается снижение массы тела и восстанавливается она достаточно долго.

Если малыш не контактировал с матерью, проводится вакцинация БЦЖ. Когда её сделать невозможно, назначается профилактический курс химиотерапии. Это же касается и детей, которые были в контакте с инфицированной мамой. В данном случае БЦЖ противопоказана.

Если малыш контактировал с больной мамой, то ему показано диспансерное наблюдение, так как риск развития болезни, вызванной микобактериями, достаточно высок.

Диагностика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Выявить патологию при иммунодефиците возможно при помощи стандартных исследований, которые применяются в подобных случаях. Как правило, используют:

• Сбор анамнеза: выясняется длительность симптоматики, её выраженность, наличие контакта с источником инфекции.
• Объективный осмотр. Позволяет определить локализацию боли, состояние лимфатических узлов.
• Клиническое исследование крови, мочи. Используется с целью обнаружения следов возбудителей.
• Рентгенография органов грудной клетки. Показывает локализацию патологического процесса, позволяет провести дифференциальную диагностику с иными заболеваниями со схожей симптоматикой.
• Микроскопия мокроты, посев на питательную среду. Применяется для установления типа возбудителя и его устойчивости к определённым группам препаратов.
• ИФА. Позволяет определить антигены и антитела к патологии.

Также может назначаться биопсия определённых органов, таких как печень, селезёнка, лимфатические узлы, кожа. Это проводится в случаях, когда речь идёт о внелегочной форме патологии.

Иногда некоторые из вышеуказанных анализов необходимо провести несколько раз. Объясняется это тем, что при вторичной форме СПИДа возможен ложноотрицательный результат. Также подобное возможно и в начальной стадии болезни, когда симптоматика не выражена, а антитела ещё не успели выработаться и распространиться по организму.

Кроме того, все пациенты, страдающие ВИЧ, должны регулярно проходить скрининговые осмотры, заключающиеся в проведении флюорографии грудной клетки. Это поможет выявить патологию на ранней стадии и своевременно заняться лечением туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Методы лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Терапевтические мероприятия назначаются больным сразу после подтверждения диагноза. Стоит быть готовым к тому, что они займут достаточно большой период, который длится не менее полугода. Однако при агрессивном течении, как это бывает на фоне иммунодефицита, лечение ВИЧ-больных туберкулёзом может занять вплоть до 2 лет.

Непосредственно лечение ВИЧ и туберкулёза предусматривает приём противотуберкулёзных препаратов и антиретровирусной терапии. Первые включают такие медикаменты:

• Изониазид, стрептомицин. Препараты назначаются на любом этапе лечения.
• Рифампицин, паразинамид. Используются как основная противотуберкулёзная терапия при ВИЧ после 2 месяцев употребления вышеуказанных медикаментов.

При ВИЧ химиопрофилактика туберкулёза, а также его лечение проводится преимущественно рифампицином и рифабутином. Для получения наилучшего результата в большинстве случаев данные лекарства назначаются одновременно. Дозировку должен определять только врач, так как они обладают массой реакций и имеют противопоказания.

ВИЧ ассоциированный туберкулёз требует также и антиретровирусной терапии, только так можно полностью справиться с патологией. Она проводится с такими целями:

• Улучшение качества жизни, а также её продление.
• Снижение вероятности распространения вируса.
• Уменьшение риска возникновения вторичных проявлений туберкулёза, СПИДа и рака, который часто развивается на фоне этих двух болезней.

Терапия СПИДа и туберкулёза лёгких или иных органов предусматривает употребление огромного числа токсичных медикаментов. Чтобы снизить вероятность развития осложнений, следует правильно питаться, принимать лекарства после еды.

Химиопрофилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных позволяет полностью излечиться от заболевания, не смотря на сниженный иммунитет.

Кроме приёма медикаментов, в доме, где проживает пациент, проводится дезинфекция против туберкулёза ВИЧ, которая поможет предупредить заражение иных членов семьи, а также развитие рецидива.

Прогноз при туберкулёзе и ВИЧ

Многих пациентов интересует вопрос о продолжительности жизни при туберкулёзе и ВИЧ-инфекции. Она зависит от многих факторов, прежде всего от запущенности патологии и наличия вторичных поражений внутренних органов, которые можно увидеть на фото. Прогноз при ВИЧ и туберкулёзе лёгких зависит от уровня CD4, чем они ниже, тем скорее наступит летальный исход.

Стоит отметить, что при терминальной стадии СПИДа любая терапия не приносит желаемого результата.

При туберкулёзе лёгких и ВИЧ, инвалидность оформляется по результатам исследований, если они показывают, что пациент полностью утратил жизненно необходимые функции и не может самостоятельно за собой ухаживать.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Стоит помнить, что профилактика туберкулёза при ВИЧ должна быть на первом месте у каждого пациента. Она предусматривает своевременное проведение вакцинации БЦЖ, это актуально для детей. Однако, если малыш уже заразился иммунодефицитом, подобная манипуляция противопоказана, так как это может спровоцировать развитие вторичных патологий.

Также необходимо соблюдать правила личной гигиены, обязательно тщательно мыть руки после посещения общественных мест. Именно там зачастую удаётся подцепить микобактерии.

Если у человека уже имеется СПИД, важно придерживаться антиретровирусной терапии и строго следовать указаниям врача, чтобы снизить вероятность заражения различными инфекциями.

Туберкулёз и СПИД, профилактика которых не так уж и сложна, зачастую протекают вместе, тем самым усложняя состояние пациентов. Чтобы подобного не случилось, рекомендуется не пренебрегать советами врачей и употреблять все прописанные медикаменты, ведь на фоне ослабленного иммунитета любая инфекция может стать фатальной.

Симптомы, клиническая картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа.

Код по МКБ-10

B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения

• A. Бессимптомная.
• Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.
• B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

1. Субклиническая стадия.
2. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

4Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы.

• прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
• ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

• прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
• ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

1. Терминальная стадия.

В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулёз, который нередко расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5). в связи с чем ошибочно определяют прогноз и назначают не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.

Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. Клинические проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов.

Длительное наблюдение за больными, перенёсшими туберкулёз в стадии первичных проявлений, показывает, что после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление и обычное лечение туберкулёза производит хороший эффект. После завершения основного курса лечения нередко ещё многие годы общее состояние больных остаётся удовлетворительным: отсутствуют рецидивы туберкулёза, иммунный статус не претерпевает значительных изменений, не возникает других вторичных заболеваний . ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от туберкулёза: увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; диарея, менингеальные симптомы .

Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в латентной стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Её необходимо дифференцировать от туберкулёза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

В условиях непрерывной репликации вируса в организме человека, заражённого ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце латентной стадии снижаются и развивается выраженный иммунодефицит. Вновь повышается вероятность развития туберкулёза, при этом чем более выраженным становится иммунодефицит. тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулёза: утрачиваются продуктивные реакции, всё более преобладают альтернативные реакции с диссеминацией возбудителя.

В стадии 4А появляются первые проявления характерных для ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клинико-рентгенологнческая и морфологическая картина, как правило, не отличается от картины, характерной для туберкулёза.

У больных в стадии 4Б, которая обычно развивается через 6-10 лет после заражения ВИЧ, рентгенологическая картина всё чаще приобретает атипичные черты.

В стадии 4В появляются ещё более выраженные отклонения от типичных для туберкулёза проявлений, характерна генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах лёгких. На фоне значительного иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания, что ещё больше затрудняет диагностику туберкулёза.

В целом в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулёза преобладают (более 60%) диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

Нередко определяют рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую или фокусную диссеминацию, увеличение трёх и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит, при этом возможна быстрая динамика изменений рентгенологической картины как в положительную, так и в отрицательную сторону. Полости распада в поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявляют только в 20-30% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжёлого иммунодефицита.

Яркая клиническая картина может опережать появление диссеминации на 4-14 нед. у ряда больных на рентгенограмме вообще не удаётся выявить изменений. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъёмы температуры до 39 о С. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой; он может и отсутствовать. У трети больных выявляют кахексию.

Процент бактериовыделителей среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции составляет не более 20-35%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулиновые пробы в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев неинформативны.

При патоморфологическом исследовании удалённых лимфатических узлов часто определяют массивные конгломераты с тотальным казеозом.

При морфологическом исследовании регистрируют преимущественно альтеративные реакции (некроз) - 76%. Диссеминации носит милиарный характер, в ряде случаев её удаётся установить только при гистологическом исследовании. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, а вместо типичного для туберкулёза казеоза чаще наблюдают коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазках-отпечатках с этих участков в большинстве наблюдений (72%) обнаруживают очень большое количество микобактерий туберкулёза, сопоставимое с чистой культурой. В связи с этим у больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного выявления туберкулёза особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.

Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биоптатах.

Сложность диагностики туберкулёза обусловлена и тем. что у большинства больных развиваются другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллёз.

Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности выявления атипично протекающего туберкулёза и назначения адекватной терапии. Если туберкулёз своевременно не обнаружен, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным.

Выявление туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией

Рекомендуют сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции до развития выраженного иммунодефицита выявлять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьётся иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивный или основной курс лечения туберкулёза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

• всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:
• сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);
• при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

В период динамического наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учётом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решают вопрос о назначении больному противотуберкулёзных препаратов.

У лиц. выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулёза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелёгочного туберкулёза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Всех больных с ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулёзом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.

Диспансерное наблюдение над пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулёзом (но без клинических проявлений), осуществляет фтизиатр в кабинете скрининговой диагностики в центре СПИДа. Организация такого кабинета в противотуберкулёзном учреждении приведет к тому, что больные с иммунодефицитом будут приходить в очаг туберкулёзной инфекции.

Пациентов с симптомами туберкулёза направляют в кабинет референс-диагностики на базе противотуберкулёзного диспансера. Суть организации такого кабинета заключается в наличии отдельного входа в него. Таким образом, сводится к минимуму пересечение эпидемиологически опасных по туберкулёзу больных и пациентов с различного генеза иммунодефицитами, приходящих в противотуберкулёзный диспансер для обследования.

Скрининговое обследование на туберкулёз больных с ВИЧ-инфекцией

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулёз имеет типичное течение, поэтому скрининговое обследование в этот период проводят так же, как у лиц без неё.

Показания к внеочередному проведению туберкулинодиагностики у детей даны в приложении Г4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. М2 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

В условиях начинающего развиваться иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность заболевания туберкулёзом возрастает, в связи с этим возникает потребность в увеличении кратности скринингового обследования и во введении дополнительных методов обследования на туберкулёз.

Формулировка диагноза при туберкулёзе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать:

• стадию ВИЧ-инфекции;
• развёрнутый диагноз туберкулёза и других вторичных заболеваний. Например, если у больного с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счёт транзиторного снижения иммунного статуса развился туберкулёз, то ставят диагноз: ВИЧ-инфекция. стадия первичных проявлений (ПВ).

Далее следует развёрнутый диагноз туберкулёза (при этом отмечают наличие или отсутствие бактериовыделения) и других вторичных, а затем сопутствующих заболеваний. Клиническая классификация туберкулёза, используемая для формулировки его диагноза, представлена в приложении к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Если у больного с ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета (или лабораторных проявлений иммунодефицита), развивается ограниченный туберкулёзный процесс, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывают латентную стадию ВИЧ-инфекции.

Туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

• выраженного иммунодефицита, подтверждённого лабораторными методами (CD4
• диссеминации туберкулёзного процесса;
• значительного снижения реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс (например, лимфатического узла).

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления.

• Организация контролируемого лечения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.
  • Диагноз туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией подтверждает фтизиатрическая ЦВКК, в состав которой входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулёза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
  • Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулёза, утверждёнными Минздравом России, но с учётом особенностей лечения этой патологии у больных с ВИЧ-инфекцией.
  • В процессе химиотерапии медицинский персонал осуществляет контроль за приёмом противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов больными
  • После завершения основного курса лечения туберкулёза диспансерное наблюдение над больными продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
• Высокоактивная антиретровирусная терапия.
• Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
  • Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
  • До начала лечения необходимо провести беседу с больным, цель которой -морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить его в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, правилах общения с половыми партнёрами. В процессе лечения больному туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку, чтобы закрепить установку на строгое соблюдение лечебного режима, воздержание от приёма наркотических средств и алкоголя.
  • Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИДа больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Место осуществления стационарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от её стадии и распространённости в субъекте Российской Федерации.

При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации стационарное лечение больных туберкулёзом в стадии вторичных заболеваний осуществляет специалист по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что, помимо лечения туберкулёза у этих пациентов, необходимы лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний. При этом надо соблюдать все противоэпидемические мероприятия в отношении туберкулёзной инфекции.

В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2,3,4А) лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.

При выявлении ВИЧ-инфекции впервые у пациентов, получающих стационарное лечение в противотуберкулёзном учреждении, требуется провести эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции. Для этого центром по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации с учётом местных условий должен быть определён порядок его проведения в противотуберкулёзном учреждении и специалисты, отвечающие за своевременность и качество этой работы.

При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации создаётся специализированное отделение, в штат которого включают врачей-фтизиатров и инфекционистов.

Показания к назначению антиретровирусной терапии

Цели высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ):

• продление жизни;
• поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
• улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторично заболеваний;
• предупреждение развития вторичных заболеваний;
• снижение риска передачи ВИЧ-инфекции.

При решении вопроса о назначении ВААРТ, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев, необходимо учитывать и социально-психологические, такие, как готовность и способность пациента проходить назначенное лечение в полном объёме. При необходимости нужно стимулировать интерес пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.). подбирать наиболее удобную для него схему приёма лекарств. Перед назначением ВААРТ пациент подписывает информированное согласие.

Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием к назначению ВААРТ. Слишком раннее её назначение нецелесообразно, а слишком позднее даёт худшие результаты.

Абсолютные показания;

• клинические: стадии 2Б, 2В или 4Б, 4В в фазе прогрессирования;
• лабораторные: количество CD4 менее 0.2х10 9 /л. Относительные показания:
• клинические: стадии 4А (независимо от фазы). 4Б, 4В в фазе ремиссии;
• .лабораторные: число CD4, равное 0.2-0,35х10 9 /л, уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка») более 100 тыс. копий в 1 мл.

При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть - продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации Федеральный научно-методический центр СПИДа рекомендует. начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно имеют место как клинические, так и лабораторные относительные показания к терапии.

Уровень СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитывают как показания для назначения ВААРТ, если в течение месяца до их оценки у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.

Если лабораторные. показания для назначения ВААРТ выявлены впервые, а клинические показания к началу терапии отсутствуют, то для решения вопроса о проведении лечения необходимы повторные исследования:

• с интервалом не менее. 4 нед при уровне CD4 менее 0,2х10 9 /л;
• с интервалом не менее 1.2 нед при количестве CD4, равном 0,2-0.35х10 /л.

При назначении ВААРТ по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психотропные препараты, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых оболочек, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты. сепсис и т.п.) чаще развиваются не как следствие ВИЧ-инфекции, а как проявление иммунодефицита, связанного. с потреблением наркотиков. В этих случаях для назначения ВААРТ необходимо исследовать количество СD4-лимфоцитов.

Начинать ВААРТ у большинства пациентов рекомендуют со схем, содержащих, помимо двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Однако если у пациента ВИЧ-инфекция в стадии 4В (фаза прогрессирования) уровень СD4-лимфоцитов менее 0,05х10 9 /л или количество РНК ВИЧ более 1 млн копий в 1 мл, начинать терапию рекомендуют со схем, содержащих один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ и два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.

Схемы активной антиретровирусной терапии первой линии

• эфавиренз по 0.6 г 1 раз в сутки + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

Некоторым больным стандартная схема ВААРТ не может быть назначена (в первую очередь, из-за спектра побочных эффектов входящих в неё препаратов), в частности:

• эфавиренз противопоказан беременным и женщинам, планирующим (или не исключающим) беременность и рождение ребёнка на фоне антиретровирусной терапии. Этот препарат не рекомендуют женщинам, способным к деторождению, не пользующимся барьерными методами контрацепции, а также лицам, работа ющим по ночам;
• зидовудин не рекомендуют назначать пациентам с анемией и гранулоцитопенией При уровне гемоглобина менее 80 г/л вместо зидовудина в схему ВААРТ может быть включён ставудин.

При выявлении абсолютных или относительных противопоказаний к какому-либо из препаратов, рекомендованных для стандартной схемы, в неё вносят изменения.

При наличии у пациента уровня аланинаминотранферазы, соответствующего 2-й степени токсичности и более, рекомендуют применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы ВИЧ.

Альтернативная схема ВААРТ первой линии:

• лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г по 3 капсулы 2 раза в день + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

• нелфинавир по 1,25 г 2 раза в сутки + зидовудин по 03 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0.15 г 2 раза в сутки.

Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТ:

• уровень РНК ВИЧ и количество СD4-лимфоцитов - через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
• клинический анализ крови - через 2 нед. 1 мес, 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
• биохимический анализ крови - через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
• при наличии хронического вирусного гепатита - первое исследование AЛT через 2 нед после начала ВААРТ.

Особенности высоко активной антиретровирусной терапии у больных туберкулезом

Некоторые специалисты рекомендуют отложить ВААРТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом лимфоцитов CD4 задержка с началом ВААРТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (с числом СD4-лимфоцитов менее 0.2 10 9 /л либо генерализацией туберкулёзного процесса) рекомендуют не откладывать начало ВААРТ.

Нежелательные явления при использовании противотуберкулёзных средств, как правило, развиваются в первые 2 мес лечения. В связи с этим рекомендуют начинать ВААРТ в интервале между 2 нед и 2 мес после начала противотуберкулёзного лечения. в зависимости от числа СD4-лимфоцитов.

Больным туберкулёзом следует назначать основную рекомендуемую или альтернативную схему ВААРТ.

Альтернативой эфавирензу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

Вместо эфавиренза, если нет других альтернатив, можно также использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед. затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

Метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ

Рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ, и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, эти две группы антиретровирусных препаратов через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных и повышению токсичности противотуберкулёзных средств. Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы ВИЧ (за исключением саквинавира) и со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. если периодически корректировать его дозу.

Туберкулез и материнство

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулёзом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. Туберкулёз может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 мес после родов, туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Туберкулез, впервые возникший во время беременности

У женщин, заболевших туберкулёзом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулёза лёгких.

У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию микобактериями туберкулёза, нередко выявляют первичный туберкулёз.

Чаше происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной туберкулёзной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В первом триместре беременности начальные проявления туберкулёза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине беременности туберкулёз, несмотря на выраженные морфологические изменения в лёгких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.

Развитие туберкулёза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулёзное поражение обнаруживают не только в лёгких, но и в других органах.

Влияние беременности на туберкулез

Обострение туберкулёза во время беременности развивается не у всех женщин. Редко активизируется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, и наоборот, происходит резкое усиление или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

Влияние туберкулеза на течение беременности и родов

При тяжёлых деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Диагностика туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Туберкулёз у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель - сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулёзный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты её исследуют на микобактерии туберкулёза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно - с помощью ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулёз или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.

Ведение беременности у больной туберкулезом

В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребёнка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом лёгких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулёза лёгких.

Показания к прерыванию беременности у больных туберкулёзом следующие:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулёза лёгких, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз:
• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или Цирротический туберкулёз лёгких:
• туберкулёз лёгких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (лёгочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
• туберкулёз лёгких, при котором необходимо оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раньше чем через 2-3 года.

Беременные с установленным диагнозом туберкулёза состоят на учёте и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулёмы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на лёгком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.

Для родов больную туберкулёзом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет. акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулёзом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. При туберкулёзе лёгких с лёгочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.

Внутриутробное заражение плода микобактерией туберкулёза происходит редко, механизмы такого заражения - гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. После рождения контакт ребёнка с больной туберкулёзом матерью в плане первичного инфицирования микобактерией туберкулёза и заболевания туберкулёзом весьма опасен.

Ведение новорожденных при туберкулезе и ВИЧ-инфекции

Ведение ребёнка, рождённого от больной туберкулёзом матери:

• Если беременная больна активным туберкулёзом, независимо от выделения микобактерий туберкулёза проводят следующие мероприятия:
  • врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулёза у роженицы;
  • роженицу помещают в отдельный бокс;
  • сразу после рождения ребёнка изолируют от матери;
  • переводят ребёнка на искусственное вскармливание;
  • ребёнку проводят вакцинацию БЦЖ;
  • ребёнка разобщают с матерью на период формирования иммунитета - не менее чем на 8 нед (ребёнка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);
  • при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребёнку проводят химиопрофилактику;
  • перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребёнка;
  • перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;
  • мать госпитализируют для лечения.
• Если ребёнок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребёнка вне медицинского учреждения и др.). проводят следующие мероприятия:
  • мать госпитализируют для лечения, ребёнка от матери изолируют,
  • вакцинацию против туберкулёза не проводят,
  • ребёнку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;
  • после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;
  • при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;
  • после вакцинации ребёнок остаётся разобщённым с матерью не менее чем на 8 нед.
• Если о наличии туберкулёза у матери не было известно противотуберкулёзному диспансеру и выявление туберкулёза произошло после введения ребёнку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:
  • ребёнка разобщают с матерью;
  • ребёнку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;
  • такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулёзном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулёзом.

Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование лёгких и с учётом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.

Грудное вскармливание новорождённых разрешают только матерям с неактивным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии туберкулёза. Мать в это время не должна принимать противотуберкулёзные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребёнка БЦЖ.

Лечение туберкулеза у беремнных при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулёза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. При выборе препаратов нужно учитывать:

• возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;
• эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;
• возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида.

Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулёза.

Важно знать!

В настоящее время благодаря повышению резистентности организма человека к туберкулёзу, широкому проведению специфической вакцинации и ревакцинации БЦЖ, своевременной диагностике первичного инфицирования туберкулёзом в детском и подростковом возрасте гематогенно-диссеминированный туберкулёз встречают редко.